事故调查报告显示

莒山煤矿安全管理方面

存在这些主要问题↓↓↓

（1）未经批复提前布置掘进工作面。

2022年12月29日兰花科创同意ZF121工作面放顶煤开采设计，而莒山煤矿生产副总经理安排开拓队分别于2022年12月5日、2022年12月14日就开始掘进ZF1211巷、ZF1212巷，施工时间早于设计批复时间，也未执行批复设计中“利用现有巷道和生产系统对周边采空区及空巷内积水、积气处理完毕后，方可开始掘进和回采”的要求。

（2）重生产轻安全，盲目组织作业。

莒山煤矿在一采区北翼10#联络巷向里240m范围内掘进时多次探到采空区积水。2022年12月，在一采区北翼回风巷、一采区北翼运输巷探到采空区积水，在尚未探清、放净老空水的情况下，于12月5日开始掘进ZF1211巷，至12月13日掘进9.2m，探到采空区积水，停掘。在未查明积水、采取治理措施消除隐患的情况下，于12月14日在ZF1211巷口西移约89m处开始掘进ZF1212巷，冒然开掘新巷道，在危险区域组织掘进作业，布置复采工作面。

（3）超前探放水和逐班探测不落实。

莒山煤矿不执行井下物探管理规定，日常物探探到异常区后，水文地测科领导要求删除物探异常区，且ZF1212掘进工作面70m处未做物探，伪造物探报告。

超前钻探施工不到位，钻孔长度不满足《煤矿防治水细则》第四十八条第（一）项规定的超前距30m的要求，执行10m超前距，且钻孔数量不达设计要求。ZF1212巷掘至112m处后，2023年1月19日8点班、16点班进行的最后一轮超前钻探未按照设计的8个钻孔进行施工，仅施工4个钻孔，钻孔长度均未超过20m（设计长度为86～92m）。在钻孔数量不达设计要求，钻孔长度不满足30m超前距的情况下，2023年1月19日水文地测科违规下达《准许采掘通知单》，允许开拓队掘进10m。

逐班探测执行不到位，开拓队未按要求进行短探，2023年1月25日8点班，ZF1212巷掘进前打了4个短探探眼，1#、2#、3#号探眼探8m，7#探眼探6m，未打4#、5#、6#探眼，不达规定要求，违规向前掘进。至事故发生，共六个班次未按规定要求进行逐班探测，未查清工作面前方存在的水害隐患。

（4）探放水相关资料造假，应付上级检查。

探放水队每次探水时不按规定安排跟班干部跟班，仅派1名探水工携带3名探水工人员定位卡到工作面探水，由掘进队组派2名掘进工配合。钻探结束后，水文地测科验收工作流于形式，只安排现场人员在空白验收表上签字，水文地测科人员携带调度室人员定位卡入井，调度室人员从未到现场进行过验收。

为应付上级检查，水文地测科在已签字的空白《莒山煤矿探放水安全确认移交表》《探水孔工程质量验收表》上伪造符合规定的钻孔数据。

（5）安全检查工作流于形式。

该矿每周五开展的安全隐患大排查，制定有检查方案，参加人员多、检查范围广，但检查问题浮于表面、流于形式，均未发现防治水方面存在的诸多问题，致使长期存在的问题得不到解决。

（6）调度室视频监控系统、通讯联络系统管理不力。

事故发生前ZF1212视频监控摄像头多次出现无法正常监控工作面迎头探放水和掘进作业的情况，包括摄像头距离迎头较远、人为将摄像头扭向煤壁等情形；工业视频系统未有效利用，也未记录事故发生时现场情况。矿井调度通信系统电话录音功能在2022年10月19日出现故障后，至事故发生仍未修复。

（7）迟报生产安全事故。

莒山煤矿未依法在规定时间内上报事故。

包括莒山煤矿董事长（矿长）、副总经理、总工程师等人在内的11人，被建议移交司法机关依法处理；

莒山煤矿调度室主管科员、莒山煤矿探放水队副队长等29人被建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理。

事故发生经过

2023年1月26日23时许，莒山煤矿开拓队召开27日0点班班前会，会上开拓队队长贾彦波分配了当班任务，安排班组长蔡小雷及刘学文、陈卫堆、平创亮、段雷刚、侯伟华等6人到ZF1212巷掘进作业，并强调了安全注意事项。

1月27日0时50分左右，蔡小雷等6人陆续到达ZF1212巷。

进入工作面后，蔡小雷看到工作面迎头煤体破碎，需要维护，就安排现场人员维护顶板、准备支护材料。期间，安全员郭树芳、瓦检员郜晋胜先后来到工作面进行现场安全监督和瓦斯检查。

凌晨3时左右，侯伟华、段雷刚从巷口搬运材料至工作面迎头，见到蔡小雷、陈卫堆、刘学文3人正在迎头左帮底部的矸上打放炮眼，段雷刚就开始配合清理工作面底板上的浮煤浮渣，侯伟华开始用背板背顶、对迎头附近的棚梁支护加固。期间，开拓队0点班跟班队干张长买进入工作面检查，约30分钟后离开ZF1212掘进工作面去了ZF1202掘进工作面。

3时30分左右，平创亮配合把放炮母线拉开、摆顺，做好了放炮前母线的铺设准备。蔡小雷担心放炮后顶板破碎，不好上棚梁，就在放炮前安排人员用前探梁把棚梁托住。在做好放炮前的准备工作后，工作面现场人员全部撤到了回风联络巷口警戒线之外，等待放炮。

放炮后，蔡小雷安排平创亮在巷口一部煤溜机头开煤溜，其余5人进入工作面（不含安全员）。到达迎头后，蔡小雷安排侯伟华去二部煤溜机头（距离迎头约20m）开煤溜，其他几人在迎头清煤清矸、安装溜槽。

凌晨4时30分左右，在工作面浮煤浮渣基本清理完毕后，二部煤溜出现故障，侯伟华通过信号装置喊话让平创亮拿两条螺丝进工作面。随后，蔡小雷安排平创亮和段雷刚到巷口运长背板。

凌晨4时37分左右，郜晋胜到工作面巡检，走到二部煤溜机头向里5-6m处同坐在探水钻机旁的郭树芳说话，工作面迎头蔡小雷、刘学文、陈卫堆3人在维护顶板。

大约1分钟后，郜晋胜听到陈卫堆说：“顶上怎么流开水了！”，紧接着就听见“咚”的一声巨响，郜晋胜看到第一架棚已经倾斜，他扭头就往外跑，侯伟华跑在他前面。

两人向外跑的过程中，间断性地听到“咚”“咚”“咚”的沉闷巨响，同时感觉到有气流在背后推着，并伴有臭鸡蛋味。侯伟华、郜晋胜跑到北翼运输大巷10号联络巷时，看到两个排水工，就赶紧通知他们往外撤。凌晨4时45分左右，郜晋胜跑到ZF1202巷口，立即打电话向调度室进行了汇报。

随后，调度室通知了井下人员撤离，并组织开展现场救援。经人数清点，开拓队蔡小雷、刘学文、陈卫堆及安全员郭树芳4人被困井下。

事故报告情况

1月27日4时38分，莒山煤矿调度室监测到ZF1212掘进面回风甲烷传感器超限报警；4时45分，接到井下ZF1212掘进面发生水害事故的电话报告后，立即将事故情况汇报给了崔文峰；4时50分，崔文峰赶到调度室了解情况后立即下井现场指挥抢险救援。5时05分，张长买在井下核查人数后，向调度室汇报4人被困。

27日5时32分，兰花科创调度室打电话询问莒山煤矿瓦斯超限原因，莒山煤矿调度员在电话中汇报井下发生透水事故，有4人被困。

27日8时10分，崔文峰安排调度室向晋城市应急管理局、国家矿山安全监察局山西局监察执法九处电话汇报事故情况。

崔文峰接到事故报告后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款及《生产安全事故信息报告和处置办法》（原国家安全生产监督管理总局令第21号）第六条第一款规定，在事故发生后1小时内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属迟报。